公共卫生社会工作的历史回顾

ruc社会工作    2020-02-18

【摘要】

社会工作与美国当代公共卫生事业的发展息息相关。一个多世纪以来,社会工作者综合利用临床社会工作、中观与宏观工作方法,对卫生健康事业的发展做出了贡献。在全美现有的六十万名社会工作者中,多数社会工作者都在公共卫生领域工作。然而,虽然公共卫生和社会工作这两个领域有着长时间的跨学科合作,然而鲜有研究探索其背后的历史意义和对当代公共卫生事业的启示。本文将结合一手历史资料与当代资料,梳理回顾了社会工作在公共卫生领域的发展历史,并重点介绍二者成功合作的典型案例。同时,本文将进一步探讨公共卫生社会工作的范畴与实践,并倡导扩大社会工作在公共卫生领域的作用及其原因。

【引言】

时任纽约结核病防治协会执行理事、美国总统罗斯福的顾问、新政的主要设计者之一Harry L. Hopkins曾在1926年写道:“社会工作与公共卫生是密不可分的,没有人能在这两个领域之间划出界限。社会工作深深地嵌入在了公共卫生运动中,直接影响着它的每一环节。”九十年以后,《美国公共卫生杂志》再次刊登了哈佛医学院教授John Stoeckle写于1966年的文章。这篇文章强调了在医院内开展社会工作对于促进公共卫生发展的重要性。一篇回应文章也指出,社会工作者在超过一个世纪的时间里一直致力于解决影响健康的社会因素。然而,尽管过去的一些研究揭示了社会工作与公共卫生的历史联系,社会工作在当代对于公共卫生事业的重要性则常常被忽视。本文的目的在于勾勒上世纪社会工作参与公共卫生事业的历史轨迹,介绍具有代表性的事例,探究各种因素是如何促进或阻碍了社会工作在公共卫生领域的发展,以及阐明社会工作如何在当代为公共卫生事业贡献价值。

在美国,社会工作的从业人员群体庞大而多元化。在60万名社会工作者中,约一半人都在卫生领域工作。社工们致力于改善人类福祉,运用生态视角、临床视角、生物学、心理学和社会学视角在不同社会层次展开工作,服务对象既包括个人和家庭,也包括社区、组织和政府。

健康社会工作是一个统称,主要包括公共卫生社会工作、行为健康社会工作、缓和医疗社会工作等分支领域。大多数健康社会工作者以提供直接的服务为主,如专业咨询、卫生知识普及、危机干预等。也有社工在中观层面提供导航服务或作为照护专员,还可以在宏观层面从事卫生行政管理、预防保健宣传、学术研究、政策倡导等工作。需要说明的是,目前暂没有哪一个专有名词可以涵括所有与医疗卫生相关的社会工作。本文会使用对应的术语代指特定时期的社会工作学科。本文认为,健康社会工作指在当代医疗卫生领域展开的实务工作,而公共卫生社会工作是健康社会工作的其中一个分支,指的是公共卫生与社会工作学科的结合。

【进步时代】

尽管公共卫生的出现早于社会工作,但这两个领域都在20世纪初初具雏形。二者都认可进步时代的价值观,都担负着促进民众健康和增进福祉的责任。20世纪20年代,公共卫生与社会工作在妇幼健康、流感流行病应对和性病的控制等问题上展开了合作。

早期社会工作的发展有两个关键事件:第一是睦邻友好运动,一些著名的活动家,如Jane Addams,采取安置干预方法(placed-based intervention),解决贫穷、拥挤、移民和童工等社会问题。第二是慈善组织会社运动,通过运用个案管理的方法来帮助个人克服贫困以及减少福利依赖。在专业发展的早期,社会工作就明确地将社会公正作为核心价值和目标。然而,关于社会正义的定义、功能和实践一直存在争议。这一新兴职业努力寻找一种统一的方法来包含这些看似不一致的目标,最终形成了在社会工作实践中共存的两种主要工作方法:个案工作(即临床社会工作)和社区工作(即宏观社会工作)。个案工作主要关注个人和家庭的社会和心理需求,社区工作则通过公益事业或者结构性改革来改善社区福利、推动社区发展。社会工作在早期介入公共卫生领域时,同时使用了这两种方法。社会工作者将他们的实践范围重点限制在导致疾病的社会性影响因素上,而疾病和疾病控制则由医学和公共卫生领域的专业知识解决。

最初,医院和医生并不认为医疗卫生系统需要引入社会工作。医务社会工作的先驱Ida Cannon和富有远见的内科医生Richard Cabot在马萨诸塞州总医院的第一次的社会工作服务尝试遭到了一些医生和护士的抵制。然而,社会工作在协助病人处理由疾病引起的后果时产生了越来越明显的积极作用,医务社会工作因此得到了迅速发展。针对例如结核病、梅毒等很少能够治愈的疾病,社会工作提供了宝贵且实用的社会心理援助。一个成立于1910年的波士顿地区医院社会工作部描述了他们的目标:

“疾病不是一个孤立存在的事实,而是与人们生活的环境紧密相连。因此,该部门的目的是找出造成问题的社会原因,配合医院对病例进行治疗,防止其复发,并借此来保护社区和个人。通过这样的努力,为没有时间提供社会援助的医院节省开支,使个人和社区都受益。”

虽然医院是早期健康社会工作的重要场所,但公共卫生领域的社会工作(后来被称为公共卫生社会工作)被公认为源于社区工作。当地公共卫生部门将个案管理方法纳入传染病预防干预的整体规划之中,以更好回应那些失业或长期住院的弱势群体需求。1912年,社会学家和社会福利倡导者Homer Folks向美国公共卫生协会(American Public Health Association)提交了一份报告,重点了公共卫生和社会工作之间的关系。Homer Folks特别强调社区应该是卫生健康工作的重点,而不是医院,“医护人员应该和社会工作者一起工作,因为他们常常面临共同的服务人群,例如那些患有传染病的贫困家庭。”他坚信,公共卫生和社会工作可以在传染病控制、妇幼保健和预防贫困等方面开展密切合作。

降低婴幼儿死亡率的跨学科行动是社会工作在公共卫生领域发挥作用的重要例子。在妇女没有选举权的时代,前睦邻友好运动活动家、社会工作者Lillian Wald和Florence Kelley通过一系列倡导推动了联邦儿童局的成立。该机构的主要关注妇女和儿童问题,例如居高的孕产妇和婴儿死亡率、普遍使用童工、大量孤儿存在以及出生登记制度缺乏等问题。儿童局的成立反映出社会工作得到了政府的认可。从Julia Lathrop开始,儿童局最初的5任局长和许多工作人员都是社会工作者。在她的领导下,儿童局致力推动对婴儿和产妇死亡率的科学理解。Julia Lathrop认为,婴幼儿死亡率不仅仅是一个医学问题,而是一个由可预防的社会、经济和家庭等因素构建和影响的社会问题。结合在美国8个城市和农村地区开展的入户实地调查和前瞻性流行病学调查的结果,儿童局发布了一系列研究报告,准确描述了当时美国婴儿和孕产妇的死亡情况。在此基础上,儿童局开始推动多层次的疾病预防体系的建立,并深入家庭和社区宣传普及清洁卫生和疾病预防等知识,以提高民众对于健康的认识。此外,儿童局还积极倡导制定相关法律,通过筹集联邦、州和地方的资金用以改善社会环境。

社会工作与公共卫生合作的实践帮助确立了公共卫生社会工作的早期专业特征,即倾向于调查导致不良健康状况的社会性影响因素,基于流行病学知识,将个案工作和社区层面的干预相结合,通过政策倡导和行动以推动结构性变革。在儿童局一系列努力下,美国的婴幼儿死亡率下降了一半。尽管有其他可能的因素导致儿童死亡率降低,但研究结果证实儿童局发挥了关键作用 (Almgren, Kemp, & Eisinger, 2000)。

在科学研究和政策倡导的共同作用下,儿童局的成功实践直接推动了1921年《全国妇产法》(National Maternity Act)的出台,该法案也被称为《谢帕德-汤纳法》(Sheppard-Towner Act)。《谢帕德-汤纳法案》是美国联邦政府首次资助创新性预防规划,也为后来联邦政府与州政府在妇幼健康领域的合作奠定了基础。然而,这一成功的改革却遭到了许多团体的反对,包括美国医学会、反妇女参政论者、商界等。尽管最初在对抗颠覆指控方面取得了成功,但《谢帕德-汤纳法案》却成了扶植社会化医疗指控的牺牲品,在1929年失效。尽管如此,该法案作为美国妇幼健康项目早期的法律渊源(precursor),为随后出台的《社会保障法》第五章内容提供了重要参考,还展示了社会工作者在公共卫生领域出色的领导力(Siefert,1983)。

【社会工作职业化】

伴随着专业化发展,社会工作逐渐产生了不同的领域和分支。1918年,医院社会工作者创建了美国医院社会工作者协会(American Association of Hospital Social Workers),以推进社会工作的职业化(Gehlert, 2000)。20世纪20年代,受弗洛伊德主义和专业细分趋势等因素的影响,医务社会工作和精神健康社会工作分道扬镳。医务社会工作起初包括所有健康领域的社会工作,后来开始更加注重个案工作。虽然Cabot的最初设想是将社会工作作为医院和社区之间的桥梁,但个案工作逐渐转向了关注患者住院期间的社会和心理问题。

1934年,新更名的美国医务社会工作者协会(American Association of Medical Social Workers)将医务社会工作定义为一种采用个案工作方法解决病患在疾病和社会适应不良之间的关系问题(Bartlett,1934)。20世纪中期,尽管医务社会工作声称“人在情境中”的工作方法,但早期对社区联系的关注却有所减弱。这反映了20世纪以来医学和医疗技术的进步使疾病治愈变得更容易实现,从而增强了公众对医院和药物的信心。为了适应形势的变化,医院社会工作转向了医疗模式,并明确其作为医护的辅助角色,专注于在院内支持患者的康复(Caputi, 1978)。

大萧条时期造成的持续破坏使得回应危机的不同社会工作团体之间加强了合作。其中,有的尝试建立国家社会福利制度,也有组织因为社会工作者更为积极参与到社区组织、工会和激进的政治运动中而质疑社会工作在资本主义社会的演变。同为社会工作者的联邦紧急救济局局长Harry Hopkins和美国劳工部长Francis Perkins在罗斯福推行的经济稳定政策中,特别是罗斯福新政(New Deal)和美国1935年出台的《社会保障法》,发挥了关键的领导作用。正是因为社会工作者在联邦政府的重要职位上任职,政府加大了对社会福利项目的投入,例如妇幼保健、儿童福利和残疾儿童服务等。

公共卫生领域的社会工作在此期间也得到了快速发展。20世纪20年代,社会工作被正式纳入进美国公共卫生服务体系之中,当时的服务内容和现在公共卫生社会工作所定义的服务内容基本一致,即包括直接的临床服务、个案调查和咨询、项目发展和规划,以及基于公共卫生框架的研究、培训和预防等内容。此外,医务社会工作服务范围扩展至心脏病、性病、结核病和精神疾病等特定领域。

在第二次世界大战期间和之后,社会工作的服务领域进一步扩展,当时为军队服务的社会工作者在战后继续为康复和退伍军人服务。20世纪50年代,美国建立了国家卫生研究院(National Institutes of Health)和疾病控制中心(Center for Disease Control),用以资助包括社会工作在内的健康研究和干预项目的实施。随着公共卫生和社会福利的现代化发展,社会工作的服务领域进一步发展,并在医疗诊所发展了新的角色,例如灾难和危机社会工作,以及在牙科等领域创造了非传统型社会工作。

20世纪中期,随着社会福利国家职能的演变,社会工作开始酝酿新的角色。在1960年以前,公共卫生社会工作主要侧重于二级预防,然而,对于初级预防的兴趣也在不断增加。社会工作者、哈佛大学公共卫生学院教授Elizabeth Rice尤其强调初级预防的作用,并督促社会工作者“理解、解决和预防(健康问题)”(Rice, 1959)。与过去和现在的许多公共卫生社会工作者一样,她遗憾地说,许多社会工作似乎仍然是“针对单个患者开展的临床服务”,而忽视了“更全面、系统的社会工作实践的潜力”。曾担任全美社会工作教育工作组负责人和美国公共卫生委员会第一位社会工作专业联络官的Milt Wittman主张一种新的预防性社会工作,他在文章里写道:“今天,这一职业面临着一个巨大的机会,可以使其对社会发挥最大作用。社会工作应努力发展预防性社会工作,只有这样,新一代的社会工作者才能运用社会工作知识和技能解决社会的根本问题。”

尽管有这些呼吁,公共卫生和预防并没有被广泛纳入社会工作实践当中,大多数社会工作仍以个案工作为主。20世纪60年代的民权运动、妇女运动和其他社会运动引起了对社会工作角色定位的讨论。通过向贫困宣战、“伟大社会”(Great Society)计划、医疗补助(Medicaid)和联邦医疗保险(Medicare)的建立所带来的机遇,宏观社会工作得以快速发展。社会工作者积极参与社区发展、设立学前教育项目、增加就业机会,增进民众福祉。与此同时,社会工作教育更为关注社会问题。社区卫生运动虽然对医务社会工作不完全有利,也为公共卫生社会工作的发展提供了新的机遇。波士顿公共卫生社会工作者Ruth Cowin说 “我们已置身于社会转型的进程中……实验和社会创新是当今的潮流。”她成功地将“本土工作者”(社区卫生工作者的前身)引入到一个家庭卫生中心。

尽管这一时期的社会工作在教育、培训和实践方面取得了实质性的进展,20世纪70年代随着越南战争的深入,政府大幅缩减了对社会福利的投入,撤资导致了许多具有创新性的健康项目和社会项目中断,社区工作者的岗位锐减。随着保守政治氛围的增强,社会工作则转向了以发放执照、为第三部门转移支付和提供私人服务以维持行业的生存。

【功能性生存】

20世纪80年代以来,对自由市场的推崇卷土重来,不断上升的医疗费用使得整个医疗领域的支出被抑制。由于缺乏必要的数据证明其商业价值,许多医院社会工作部门被去中心化甚至被取消。医院社工的工作从咨询转向出院计划和病例管理,而一些传统的社工工作则移交给了负责保健的专业人士(allied Professionals)。这一时期,医务社会工作进入了需要不断证明自身价值的功能性生存的状态。

在这些冲击之下,医务社工开始寻求解决方案以增强该职业的可见性和影响力,其中很重要的尝试是呼吁将医务社工行业转向预防和公共卫生领域(Bracht,2000;Rosenberg & Holden, 1999)。1985年,美国卫生健康服务的母婴健康部门举行了一次公共卫生社会工作会议,加快将公共卫生的概念整合到社会工作中的进程。一些社会工作的教育者们也开始将流行病学和预防的方法引入到了社会工作教育课程中。在两个领域协同发展的共识上,第一个社会工作–公共卫生双硕士项目(MSW/MPH)正式启动(Ruth, Sisco, & Marshall, 2016)。社区卫生预防合作伙伴关系的发展,突显了社会工作专业知识和技能在社区外展、文化回应和能力建设方面的价值,还推动了一些干预研究的诞生。

尽管如此,在进入21世纪之前,美国社会对于社会工作在公共卫生领域的作用依然有所怀疑。美国国家科学院和美国医学研究所曾联合发布一份关于“公共卫生的未来”的重要报告,曾服务于美国公共卫生服务部和国家心理健康研究所的资深公共卫生社会工作者Ruth Knee是唯一一个出现在该报告中的社会工作者。该报告承认了公共卫生领域存在的问题,包括资金和劳动力方面,与初级诊疗、心理健康和社会服务等领域缺乏协调,以及不断加剧的健康挑战,例如艾滋病。Knee认为,社会工作具备卓越的领导才能,可以为公共卫生方面贡献重要力量。她敦促社工行业应更明确地阐明自己在公共卫生领域的价值和功能。

然而,针对社会工作更多关注个人和家庭的治疗工作这一现状,许多人提出了社会工作是否可以重新回归关注公共卫生领域的质疑。Rosenberg和Holden承认该领域对其实际的或潜在的角色功能的了解有一定的局限性:

我们敦促社会工作的教育者、从业者和研究者进行对话,以寻求一个使该职业从病理学角度转向预防和基于人群的健康实践方法。

Bracht总结了公共卫生和预防领域对社会工作的支持路径:

个体治疗实践中根深蒂固的结构性、教育性、哲学性和激励性基础,可能会阻碍服务对象快速或明显的改变……“改变的意愿”需要首先被重新唤起。

【公共卫生领域的新关注】

正如学者Bracht所预测的,许多因素使得社工行业重新燃起对公共卫生的兴趣。到20世纪末,全美有50万的注册社工感到非常沮丧,这个割裂的、重视疾病的治疗而非预防,开支不断增加的庞大的官僚系统,已造成了美国社会严重的健康不平等,无法满足大部分病患的需求。“9·11”事件及其持续的影响让某些新出现的健康问题得到了关注,例如生物恐怖主义、灾难和社区创伤问题。随着精神疾病、暴力、自杀、创伤、慢性病和药物滥用等社会问题日益加剧,社会工作者们看到了社会、环境、经济等因素对公共卫生问题的影响。与此同时,越来越多的研究强调健康的不平等问题,尤其是在种族之间的健康不平等问题, 亟需社会工作提供专业介入。

在这一时期,公共卫生开始更多关注社会科学领域的知识,特别是社会决定因素和生态系统理论,社会工作对公共卫生的兴趣也在逐渐回归。在艾滋病出现的早期,社会工作就采取了一系列有效的应对措施,例如广泛开展外展活动,反污名化的社会倡导,并起草了具有文化敏感性的社工预防性服务指引。各个领域之间的合作逐步扩展至采取社区为本的方法对药物滥用、艾滋病预防、慢性病管理、儿童虐待和有害垃圾处理等社会问题的跨学科干预合作。社会工作的研究者们开始系统使用公共卫生领域的有效工具(如流行病学)以兑现社工这一行业服务弱势人群的长期承诺。一些重要的研究关注了创伤性童年经历的影响和精神疾病的全球负担问题。而精神疾病预防的潜力进一步确认了社工长期以来对创伤和心理健康问题所发挥的积极作用,激发了社会工作对于健康预防工作的极大兴趣。美国卫生与公众服务部(US Department of Health and Human Services)提出的“健康人”(Healthy People)的国家健康目标,不仅帮助社会工作者们在国家促进健康的整体行动框架中找准自己的定位,也增强了社会工作的科学价值。

最后,近期的医疗改革号召社会工作在更广泛的范围产生更大的社会影响力。尽管医改的未来如何具有不确定性,但可以确定的一个事实是,始于一个世纪以前、强调在照护、预防、社区参与以及跨专业合作进行深度探索的整合性健康社会工作服务模式,在今天仍然发挥着重要价值(Allen & Spitzer, 2015; Reisch, 2012; Spitzer, 2013)。

【桥梁:公众卫生社会工作】

公共卫生社会工作是新时期健康社会工作的重要基础,主要体现在两个方面:首先,一个多世纪的时间内,积累了如何综合运用临床、中观与宏观实践以产生广泛的社会影响力的有价值的经验;第二,它是公共卫生与社会工作两个专业领域之间架起了一架桥梁。现在,有充足的证据显示这一桥梁的重要价值,例如,美国公共卫生协会中公共卫生社会工作部的会员数量增加了一倍,2007年专业杂志《公共卫生社会工作》(Social Work in Public Health Journal)正式发行,预防工作的内容也被纳入了教育和实践的标准之中。美国社会工作与社会福利科学院(American Academy of Social Work and Social Welfare)确立了12个社会工作需要回应的重大挑战,其中的大多数挑战都需要采取公共卫生的干预方法。

目前,全美现有的43个社会工作和公共卫生双硕士项目(MSW/MPH)培养了大量从事公共卫生核心服务的人才,其工作内容包括社区动员、健康促进、项目监测等多个方面。将公共卫生内容纳入社会工作课程体系不仅仅限于MSW/MPH计划。目前在美国所有的MSW项目中,38.5%的MSW课程为学生们提供了公共卫生的相关知识(Ruth et al., 2014)。

【公共卫生社会工作的未来】

公共卫生社会工作的先驱Harry Hopkins坚信公共卫生与社会工作这两个学科有着牢固的基础且无法分割。如今一个世纪过去了,我们应该回顾这段历史,思考他的这一论断是否依然准确。显而易见,社会工作与公共卫生有许多共通之处:它们都发源于美国进步时代,都以社会正义作为信念,彼此也曾有过长时间的合作。尽管有足够的证据显示,无论是在过去还是将来,这两门学科之间的合作能产生强烈的协同效应,但社会工作一直没能真正地在公共卫生领域立足。

社会工作作为公共卫生重要行动者的可见性不足,主要原因有社会工作职业化的方向选择问题,临床干预长期占据主导地位,以及没有全面深入地梳理社会工作在公共卫生领域的历史等。与Hopkins在100年前预言的情形相反,社会福利与公共卫生被割裂成了两个领域。然而,今天的人们越来越意识到,如果人们对于健康的需求无法被满足,将造成健康不平等的后果。显然,如果福利领域与公共卫生继续各行其道,促进健康公平的努力将会大打折扣。社会工作实践涵盖了所有的社会福利领域,因此它将在促进健康公平中发挥关键的作用。

公共卫生和社会这两大领域面临着同样的挑战:健康不平等、种族主义、气候变化、暴力、精神疾病、顽固的传染病和慢性病、经济不平等。这些问题深刻、紧迫而棘手。这篇简短的历史回顾提醒着我们,通过聚焦于问题产生的社会因素来改变社会,从来都不是一件轻而易举的事,而且总是饱受争议。在今天的社会更是如此。前辈们通过跨学科、跨部门的实践,紧跟社会福利扩张的趋势,积极推动了健康事业的发展。

如果说公共卫生社会工作的这段历史只是序幕,一场可以预见的学科转向即将发生。在接下来的十年内,健康领域社会工作者的数量预计将增长至75%的社会工作者。此外,即使没有直接参与到健康领域的社会工作者,也将使用健康的社会决定因素这一框架以解决他们服务的住房、教育、儿童福利和社会倡导等领域出现的问题。社会工作学科越来越认识到,“所有的社会工作都与健康有关”。由此,我们可以将社会工作看作公共卫生事业中潜力巨大且尚未被开发的一股力量。社会工作在社区健康、预防保健、健康倡导、资源整合和建立联盟等方面的能力将助力公共卫生事业的成功。

近期,《美国公共卫生杂志》开辟了“公共卫生的后果”这一新专栏,旨在关注当下公共卫生的关键问题。正如Hopkins在一个世纪前预料的那样,根植于公共卫生之中并在公共卫生中具有极强实用价值的社会工作是公共卫生的姐妹学科,都致力于回应当下的重要问题。因此,我们需要正视社会工作在卫生事业发展历史上的意义,重视它的能力与贡献,并为公共卫生领域提供社会工作领袖人才。

原文文献:

Ruth, B. J. & Marshall, J. W. (2017). A History of Social Work in Public Health. American Journal of Public Health, 107, 236-242.

翻译:张可天 闫晓丹 孔天娇 肖锦